Aviação: Fatores Humanos

Importância dos Fatores Humanos

O maior impacto na segurança das aeronaves no futuro não virá do aprimoramento da tecnologia. Em vez disso, será educar o funcionário para reconhecer e prevenir o erro humano. Uma revisão dos dados relacionados a acidentes indica que aproximadamente 75% a 80% de todos os acidentes aéreos são resultado de erro humano. Desses acidentes, cerca de 12% estão relacionados à manutenção. Embora os erros do piloto/copiloto tendam a ter efeitos imediatos e altamente visíveis, os erros de manutenção tendem a ser mais latentes e menos óbvios. No entanto, eles podem ser tão letais.

Definições de Fatores Humanos

Os fatores humanos estão preocupados em otimizar o desempenho… incluindo a redução de erros para que o mais alto nível de segurança seja alcançado e mantido. —Ron LoFaro, PhD FAA

Fatores humanos é o estudo de como as pessoas interagem com seus ambientes. —FAA-H-8083-25, Manual do Piloto de Conhecimento Aeronáutico, datado de 2003

Fatores humanos são aqueles elementos que afetam nosso comportamento e desempenho, especialmente aqueles que podem nos levar a cometer erros. —Departamento de Defesa do Canadá (vídeo)

Nosso foco está nos fatores humanos no que se refere a ações impróprias. Observe, no entanto, que os fatores humanos existem tanto em ações apropriadas quanto em ações impróprias. Como ações impróprias geralmente resultam em erro humano, também devemos definir esse termo.

O erro humano é o ato não intencional de executar uma tarefa incorretamente que pode potencialmente degradar o sistema. Existem três tipos de erro humano:

1. Omissão: não realizar um ato ou tarefa.

2. Comissão: realizar uma tarefa incorretamente.

3. Estranho: realizar uma tarefa não autorizada.

Há também quatro consequências do erro humano:

1. Pouco ou nenhum efeito.

2. Danos ao equipamento/hardware.

3. Danos pessoais.

4. Catastrófico.

Por que as condições humanas, como fadiga, complacência e estresse, são tão importantes na manutenção da aviação? Essas condições, juntamente com muitas outras, são chamadas de fatores humanos. Fatores humanos causam ou contribuem diretamente para muitos acidentes de aviação. É universalmente aceito que 80% dos erros de manutenção envolvem fatores humanos. Caso não sejam detectados, podem causar eventos, lesões nos trabalhadores, perda de tempo e até mesmo acidentes.

A segurança da aviação depende muito da manutenção. Quando não é feito corretamente, contribui para uma proporção significativa de acidentes e incidentes aéreos. Alguns exemplos de erros de manutenção são peças instaladas incorretamente, peças ausentes e verificações necessárias não realizadas. Em comparação com muitas outras ameaças à segurança da aviação, os erros de um técnico de manutenção da aviação (AMT) podem ser mais difíceis de detectar. Muitas vezes, esses erros estão presentes, mas não são visíveis e têm o potencial de permanecer latentes, afetando a operação segura da aeronave por longos períodos de tempo.

Os AMTs são confrontados com um conjunto de fatores humanos únicos na aviação. Eles podem trabalhar à noite ou nas primeiras horas da manhã, em espaços confinados, em plataformas altas e em uma variedade de condições adversas de temperatura/umidade. O trabalho pode ser fisicamente extenuante, mas também requer atenção aos detalhes. Devido à natureza das tarefas de manutenção, os AMTs geralmente gastam mais tempo preparando uma tarefa do que realmente executando-a. A documentação adequada de todo o trabalho de manutenção é um elemento-chave, e os AMTs normalmente gastam tanto tempo atualizando os logs de manutenção quanto realizando o trabalho.

A conscientização dos fatores humanos pode levar a uma melhor qualidade, um ambiente que garante a segurança contínua dos trabalhadores e das aeronaves e uma força de trabalho mais envolvida e responsável. A redução de até mesmo erros menores pode fornecer benefícios mensuráveis, incluindo redução de custos, menos prazos perdidos, redução de lesões relacionadas ao trabalho, redução de reclamações de garantia e redução de eventos mais significativos que podem ser rastreados até erros de manutenção. Neste capítulo, os muitos aspectos dos fatores humanos são discutidos em relação à manutenção da aviação. Os fatores humanos mais comuns são introduzidos juntamente com formas de mitigar o risco para impedir que eles se transformem em um problema.

O que são Fatores Humanos?

O termo “fatores humanos” tornou-se cada vez mais popular à medida que a indústria da aviação comercial percebe que o erro humano, e não a falha mecânica, está por trás da maioria dos acidentes e incidentes da aviação. A ciência ou tecnologias dos fatores humanos são campos multidisciplinares que incorporam contribuições da psicologia, engenharia, design industrial, estatística, pesquisa operacional e antropometria. É um termo que abrange a ciência da compreensão das propriedades da capacidade humana, a aplicação dessa compreensão ao projeto, desenvolvimento e implantação de sistemas e serviços, e a arte de garantir a aplicação bem-sucedida dos princípios do fator humano no ambiente de trabalho de manutenção. .

O espectro de fatores humanos que podem afetar a manutenção da aviação e o desempenho do trabalho é amplo. Eles abrangem uma ampla gama de desafios que influenciam as pessoas de maneira muito diferente, pois nem todos os seres humanos têm as mesmas capacidades, forças, fraquezas ou limitações. Infelizmente, as tarefas de manutenção da aviação que não levam em conta a grande quantidade de limitações humanas podem resultar em erros técnicos e lesões.

Elementos de Fatores Humanos

Os fatores humanos são compostos de muitas disciplinas. Esta seção discute dez dessas disciplinas: Psicologia Clínica, Psicologia Experimental, Antropometria, Ciência da Computação, Ciência Cognitiva, Engenharia de Segurança, Ciências Médicas, Psicologia Organizacional, Psicologia Educacional e Engenharia Industrial.

O estudo e aplicação dos fatores humanos é complexo porque não existe apenas uma resposta simples para corrigir ou mudar a forma como as pessoas são afetadas por certas condições ou situações. O objetivo geral da pesquisa de fatores humanos de manutenção da aviação é identificar e otimizar os fatores que afetam o desempenho humano na manutenção e inspeção. O foco começa no técnico, mas se estende a toda a engenharia e organização técnica. A pesquisa é otimizada pela incorporação de muitas disciplinas que afetam os fatores humanos em um esforço para entender como as pessoas podem trabalhar com mais eficiência e manter o desempenho no trabalho.

Ao compreender cada uma das disciplinas e aplicá-las a diferentes situações ou comportamentos humanos, podemos reconhecer corretamente os fatores humanos potenciais e abordá-los antes que se transformem em um problema ou criem uma cadeia de problemas que resultem em um acidente ou incidente.

Psicologia Clínica

A psicologia clínica inclui o estudo e a aplicação da psicologia com o objetivo de compreender, prevenir e aliviar o sofrimento ou disfunção de base psicológica e promover o bem-estar subjetivo e o desenvolvimento pessoal. Concentra-se no bem-estar mental do indivíduo. A psicologia clínica pode ajudar os indivíduos a lidar com o estresse, mecanismos de enfrentamento para situações adversas, baixa autoimagem e aceitação de críticas de colegas de trabalho.

Psicologia Experimental

A psicologia experimental inclui o estudo de uma variedade de processos comportamentais básicos, muitas vezes em um ambiente de laboratório. Esses processos podem incluir aprendizado, sensação, percepção, desempenho humano, motivação, memória, linguagem, pensamento e comunicação, bem como os processos fisiológicos subjacentes a comportamentos, como comer, ler e resolver problemas. Em um esforço para testar a eficiência das políticas e procedimentos de trabalho, estudos experimentais ajudam a medir o desempenho, a produtividade e as deficiências.

Antropometria

A antropometria é o estudo das dimensões e habilidades do corpo humano. Isso é essencial para a manutenção da aviação devido ao ambiente e aos espaços com os quais os AMTs precisam trabalhar. Por exemplo, um homem que mede 1,80 m e pesa 100 quilos pode ser obrigado a caber em um pequeno espaço de uma aeronave para realizar um reparo. Outro exemplo é o tamanho e o peso dos equipamentos e ferramentas. Homens e mulheres geralmente estão em dois espectros diferentes de altura e peso. Embora ambos sejam igualmente capazes de completar a mesma tarefa com um alto nível de proficiência, alguém menor pode ter um desempenho mais eficiente com ferramentas e equipamentos adaptados ao seu tamanho. Em outras palavras, um tamanho não serve para todos e o termo “pessoa média” não se aplica ao empregar um grupo tão diversificado de pessoas.

Ciência da Computação

A definição técnica para ciência da computação é o estudo dos fundamentos teóricos da informação e da computação e das técnicas práticas para sua implementação e aplicação em sistemas computacionais. No entanto, como isso se relaciona com a manutenção da aviação é mais simples de explicar. Como mencionado anteriormente, os AMTs gastam tanto tempo documentando os reparos quanto os realizando. É importante que eles tenham estações de trabalho de computador que sejam confortáveis e confiáveis. Programas de software e equipamentos de teste baseados em computador devem ser fáceis de aprender e usar, e não destinados apenas para aqueles com altos níveis de conhecimento de informática.

Ciência cognitiva

A ciência cognitiva é o estudo científico interdisciplinar das mentes como processadores de informação. Inclui pesquisas sobre como a informação é processada (em faculdades como percepção, linguagem, raciocínio e emoção), representada e transformada em um sistema nervoso ou máquina (por exemplo, computador). Ele abrange muitos níveis de análise, desde mecanismos de aprendizado e decisão de baixo nível até lógica e planejamento de alto nível. Os AMTs devem possuir uma grande capacidade de resolver problemas de forma rápida e eficiente. Eles são constantemente solicitados a solucionar situações e reagir rapidamente a elas. Isso pode ser um ciclo vicioso criando uma enorme quantidade de estresse. A disciplina de ciência cognitiva nos ajuda a entender como ajudar melhor os AMTs durante situações que criam altos níveis de estresse para que seu processo mental não seja interrompido e afete sua capacidade de trabalhar.

Engenharia segura

A engenharia de segurança garante que um sistema de vida crítica se comporte conforme necessário, mesmo quando o componente falha. Idealmente, os engenheiros de segurança fazem um projeto inicial de um sistema, analisam-no para descobrir quais falhas podem ocorrer e, em seguida, propõem requisitos de segurança nas especificações do projeto antecipadamente e alterações nos sistemas existentes para tornar o sistema mais seguro. A segurança não pode ser enfatizada o suficiente quando se trata de manutenção da aviação, e todos merecem trabalhar em um ambiente seguro. A engenharia de segurança desempenha um papel importante no projeto de instalações de manutenção de aviação, contêineres de armazenamento de materiais tóxicos, equipamentos usados para levantamento pesado e projetos de pisos para garantir que ninguém escorregue, tropece ou caia. Em ambientes de trabalho industrial, as diretrizes da Administração de Segurança e Saúde Ocupacional (OSHA) são importantes.

Ciência médica

A medicina é a ciência e a arte de curar. Abrange uma variedade de práticas de cuidados de saúde desenvolvidas para manter e restaurar a saúde pela prevenção e tratamento de doenças. A disposição e o bem-estar físico são muito importantes e diretamente correlacionados aos fatores humanos. Assim como as pessoas vêm em muitas formas e tamanhos, elas também têm reações muito diferentes às situações devido à fisiologia do corpo, estruturas físicas e biomecânica.

Psicologia Organizacional

Os psicólogos organizacionais estão preocupados com as relações entre as pessoas e o trabalho. Seus interesses incluem estrutura organizacional e mudança organizacional, produtividade e satisfação no trabalho dos trabalhadores, comportamento do consumidor e seleção, colocação, treinamento e desenvolvimento de pessoal. Compreender a psicologia organizacional ajuda os supervisores de manutenção da aviação a aprender sobre os pontos listados abaixo que, se exercitados, podem melhorar o ambiente de trabalho e a produtividade.

Psicologia Educacional

Os psicólogos educacionais estudam como as pessoas aprendem e projetam os métodos e materiais usados para educar pessoas de todas as idades. Todo mundo aprende de forma diferente e em um ritmo diferente. Os supervisores devem projetar blocos de instrução relacionados a uma ampla variedade de estilos de aprendizagem.

Engenharia Industrial

A engenharia industrial é a abordagem organizada para o estudo do trabalho. É importante que os supervisores estabeleçam padrões de trabalho razoáveis que possam ser alcançados e superados. Padrões de trabalho irreais criam estressores desnecessários que causam erros. Também é benéfico ter um layout de instalação eficiente para que haja espaço para trabalhar. Ambientes limpos e organizados melhoram o desempenho do trabalho. Outro aspecto da engenharia industrial que auxilia na compreensão dos fatores humanos é a análise estatística do desempenho do trabalho. Dados concretos de desempenho do trabalho, sejam bons ou ruins, podem mostrar os fatores contribuintes que podem estar presentes quando o trabalho foi feito.

História dos Fatores Humanos

Por volta de 1487, Leonardo da Vinci iniciou pesquisas na área de antropometria. O Homem Vitruviano, um de seus desenhos mais famosos, pode ser descrito como uma das primeiras fontes a apresentar diretrizes para a antropometria. Na mesma época, ele também começou a estudar o voo dos pássaros. Ele entendeu que os humanos são muito pesados e não fortes o suficiente para voar usando asas simplesmente presas aos braços. Assim, ele desenhou um dispositivo no qual o aviador se deita em uma prancha e aciona duas grandes asas membranosas usando alavancas manuais, pedais e um sistema de polias. Hoje, a antropometria desempenha um papel considerável nas áreas de design de computadores, design para acesso e manutenção, simplicidade de instruções e questões ergonômicas.

No início de 1900, os engenheiros industriais Frank e Lillian Gilbreth estavam tentando reduzir o erro humano na medicina. Eles desenvolveram o conceito de usar retornos de chamada ao se comunicar na sala de cirurgia. Por exemplo, o médico diz “bisturi” e a enfermeira repete “bisturi” e depois entrega ao médico. Isso é chamado de sistema desafio-resposta. Falar em voz alta reforça qual ferramenta é necessária e dá ao médico a oportunidade de se corrigir caso não seja a ferramenta necessária. Este mesmo protocolo verbal é usado na aviação hoje. Os pilotos são obrigados a ler as instruções ou autorizações dadas pelo controle de tráfego aéreo (ATC) para garantir que o piloto receba as instruções corretas e dê ao ATC a oportunidade de corrigir se as informações estiverem erradas. Frank e Lillian Gilbreth também são conhecidos por suas pesquisas sobre fadiga.

Também no início de 1900, Orville e Wilbur Wright foram os primeiros a pilotar uma aeronave motorizada e também foram pioneiros em muitas considerações sobre fatores humanos. Enquanto outros tentavam desenvolver aeronaves com alto grau de estabilidade aerodinâmica, os Wrights projetaram intencionalmente aeronaves instáveis com controle cerebralizado modelado após o voo dos pássaros. Entre 1901 e 1903, os irmãos trabalharam com grandes planadores em Kill Devil Hills, perto de Kitty Hawk, Carolina do Norte, para desenvolver os primeiros controles interativos humanos práticos para inclinação, rolagem e guinada de aeronaves. Em 17 de dezembro de 1903, eles fizeram quatro voos controlados sobre as dunas de Kitty Hawk com seu Wright Flyer. Mais tarde, eles desenvolveram o controle prático da potência do motor em voo, além de um sensor de ângulo de ataque e um empurrador de manípulo que reduzia a carga de trabalho do piloto. As demonstrações de voo dos irmãos nos Estados Unidos e na Europa durante 1908-1909 despertaram o mundo para a nova era do voo controlado. Orville foi o primeiro aviador a usar cinto de segurança e também introduziu um controle de compensação/impulso do leme que deu ao piloto maior autoridade de controle. A escola de treinamento de voo dos Wrights em Dayton, Ohio, incluiu um simulador de voo de seu próprio projeto. Os Wrights patentearam seus conceitos práticos de avião e controle de voo, muitos dos quais ainda estão em uso hoje.

Antes da Primeira Guerra Mundial, o único teste de compatibilidade humano-máquina era o de tentativa e erro. Se o humano funcionasse com a máquina, era aceito, se não, era rejeitado. Houve uma mudança significativa na preocupação com os seres humanos durante a Guerra Civil Americana. O Escritório de Patentes dos EUA estava preocupado se os uniformes produzidos em massa e as novas armas poderiam ser usados efetivamente pelos soldados de infantaria.

Evolução dos Fatores Humanos de Manutenção

Com o início da Primeira Guerra Mundial (1914-1918), equipamentos mais sofisticados estavam sendo desenvolvidos e a incapacidade do pessoal de usar tais sistemas levou a um aumento do interesse na capacidade humana. Até este ponto, o foco da psicologia da aviação estava no piloto, mas com o passar do tempo, o foco mudou para a aeronave. De particular preocupação foi o design dos controles e displays, os efeitos da altitude e fatores ambientais no piloto. A guerra também trouxe a necessidade de pesquisa aeromédica e a necessidade de métodos de teste e medição. No final da Primeira Guerra Mundial, dois laboratórios aeronáuticos foram estabelecidos, um na Base Aérea de Brooks, Texas, e outro em Wright Field, nos arredores de Dayton, Ohio.

Outro desenvolvimento significativo foi no setor civil, onde foram examinados os efeitos da iluminação na produtividade do trabalhador. Isso levou à identificação do Efeito Hawthorne, que sugeriu que fatores motivacionais poderiam influenciar significativamente o desempenho humano.

Com o início da Segunda Guerra Mundial (1939-1945), estava se tornando cada vez mais difícil combinar indivíduos com empregos pré-existentes. Agora, o projeto do equipamento tinha que levar em conta as limitações humanas e aproveitar as capacidades humanas. Essa mudança levou tempo, pois ainda havia muita pesquisa a ser feita para determinar as capacidades e limitações humanas. Um exemplo disso é o estudo de 1947 feito por Fitts e Jones sobre a configuração mais eficaz de botões de controle a serem usados em cabines de comando de aeronaves. Grande parte dessa pesquisa foi transferida para outros equipamentos com o objetivo de tornar os controles e as telas mais fáceis de usar pelos operadores.

Infelizmente, todas as “lições aprendidas” nos estudos de dinâmica de grupo da Segunda Guerra Mundial e comunicação da tripulação de voo foram aparentemente esquecidas após a guerra. Os estudos de tripulação pós-Segunda Guerra continuaram a se concentrar principalmente nas tripulações de voo, especialmente na seleção de pilotos, treinamento em simulador e layout e design da cabine.

Estudos posteriores do técnico focaram em sua competência individual e incluíram o projeto de equipamentos (ergonomia). O Conflito do Vietnã trouxe a busca por maior segurança e, com isso, veio uma abordagem sistemática para redução de erros. Essa atenção crescente trouxe mudanças boas e ruins. Isso levou aos programas de qualidade “Zero Defeitos” em manutenção e fabricação. Geralmente, isso teve um efeito positivo. No entanto, também levou a “programas de repressão” que eram comunicação de mão única da administração (a infame abordagem “do meu jeito ou da estrada”). Esse conceito é mais ditatorial do que democrático e, normalmente, teve um efeito negativo de longo prazo na empresa. Essa abordagem de “repressão” para o controle do comportamento é baseada no medo e na punição, o que cria um problema. Os erros são escondidos e depois se tornam aparentes, geralmente em um momento mais crítico (“Lei de Murphy”). Tentativas adicionais de desenvolver projetos de equipamentos “infalíveis” foram adicionadas à meta de fabricação de zero defeito e começaram a encontrar reconhecimento também no mundo da manutenção. Esforços subsequentes concentraram-se nos efeitos de motivadores positivos em vez de negativos. Os resultados desse esforço foram uma reversão do método de “repressão” e a motivação devido ao aumento do moral muitas vezes melhorou o desempenho de segurança da manutenção. Estudos têm demonstrado que a motivação resultante de fontes negativas raramente alcança o mesmo efeito. Isso levou a um estilo de “Gerenciamento Participativo” reconhecido por algumas indústrias dos EUA e algumas companhias aéreas, mas só chegou às operações de manutenção muito mais tarde. Tentativas adicionais de desenvolver projetos de equipamentos “infalíveis” foram adicionadas à meta de fabricação de zero defeito e começaram a encontrar reconhecimento também no mundo da manutenção. Esforços subsequentes concentraram-se nos efeitos de motivadores positivos em vez de negativos. Os resultados desse esforço foram uma reversão do método de “repressão” e a motivação devido ao aumento do moral muitas vezes melhorou o desempenho de segurança da manutenção. Estudos têm demonstrado que a motivação resultante de fontes negativas raramente alcança o mesmo efeito. Isso levou a um estilo de “Gerenciamento Participativo” reconhecido por algumas indústrias dos EUA e algumas companhias aéreas, mas só chegou às operações de manutenção muito mais tarde. Tentativas adicionais de desenvolver projetos de equipamentos “infalíveis” foram adicionadas à meta de fabricação de zero defeito e começaram a encontrar reconhecimento também no mundo da manutenção. Esforços subsequentes concentraram-se nos efeitos de motivadores positivos em vez de negativos. Os resultados desse esforço foram uma reversão do método de “repressão” e a motivação devido ao aumento do moral muitas vezes melhorou o desempenho de segurança da manutenção. Estudos têm demonstrado que a motivação resultante de fontes negativas raramente alcança o mesmo efeito. Isso levou a um estilo de “Gerenciamento Participativo” reconhecido por algumas indústrias dos EUA e algumas companhias aéreas, mas só chegou às operações de manutenção muito mais tarde. Os resultados desse esforço foram uma reversão do método de “repressão” e a motivação devido ao aumento do moral muitas vezes melhorou o desempenho de segurança da manutenção. Estudos têm demonstrado que a motivação resultante de fontes negativas raramente alcança o mesmo efeito. Isso levou a um estilo de “Gerenciamento Participativo” reconhecido por algumas indústrias dos EUA e algumas companhias aéreas, mas só chegou às operações de manutenção muito mais tarde. Os resultados desse esforço foram uma reversão do método de “repressão” e a motivação devido ao aumento do moral muitas vezes melhorou o desempenho de segurança da manutenção. Estudos têm demonstrado que a motivação resultante de fontes negativas raramente alcança o mesmo efeito. Isso levou a um estilo de “Gerenciamento Participativo” reconhecido por algumas indústrias dos EUA e algumas companhias aéreas, mas só chegou às operações de manutenção muito mais tarde.

O esforço de desregulamentação das companhias aéreas (1978-1988) teve um efeito profundo sobre a comunidade da aviação. Antes de 1978, o setor aéreo era regulamentado pela Lei de Aeronáutica Civil de 1938. Isso resultou em mercados pacíficos, rotas estáveis e tarifas aéreas consistentes. No entanto, havia uma desvantagem que consistia em dois grandes problemas: práticas de gestão perdulárias e salários excessivamente altos em comparação com outras indústrias de mão de obra qualificada comparáveis. A Lei de Desregulamentação Aérea trouxe práticas comerciais competitivas, com rotas e tarifas controladas por sua rentabilidade. Isso levou a um novo estilo de gestão de companhias aéreas em que o CEO era mais uma pessoa de negócios e menos conhecedor da aviação. As companhias aéreas existentes desenvolveram novas rotas e adicionaram novos tipos de serviço e estilo. As companhias aéreas iniciantes trouxeram outras ideias inovadoras. As inúmeras fusões e aquisições adicionaram uma pressão cada vez maior para focar nos resultados financeiros. Fazer mais com menos tornou-se a assinatura. Na década de 1980, os departamentos de manutenção não ficaram imunes às pressões de fusões e reduções de pessoal. No entanto, as frotas eram extremamente confiáveis na época e as economias significativas foram auxiliadas pela redução do número de técnicos de manutenção. Outras novas formas de condução dos negócios foram o arrendamento de aeronaves e a terceirização de manutenção. Um resultado da desregulamentação foi a mudança nos programas de manutenção (tanto de pessoal quanto departamental) e a pressão para produzir e ajustar. O problema, no entanto, era que os fatores humanos para a manutenção da aviação ainda estão presos ao modelo dos anos 1960. os departamentos de manutenção não ficaram imunes às pressões de fusões e reduções de pessoal. No entanto, as frotas eram extremamente confiáveis na época e as economias significativas foram auxiliadas pela redução do número de técnicos de manutenção. Outras novas formas de condução dos negócios foram o arrendamento de aeronaves e a terceirização de manutenção. Um resultado da desregulamentação foi a mudança nos programas de manutenção (tanto de pessoal quanto departamental) e a pressão para produzir e ajustar. O problema, no entanto, era que os fatores humanos para a manutenção da aviação ainda estão presos ao modelo dos anos 1960. os departamentos de manutenção não ficaram imunes às pressões de fusões e reduções de pessoal. No entanto, as frotas eram extremamente confiáveis na época e as economias significativas foram auxiliadas pela redução do número de técnicos de manutenção. Outras novas formas de condução dos negócios foram o arrendamento de aeronaves e a terceirização de manutenção. Um resultado da desregulamentação foi a mudança nos programas de manutenção (tanto de pessoal quanto departamental) e a pressão para produzir e ajustar. O problema, no entanto, era que os fatores humanos para a manutenção da aviação ainda estão presos ao modelo dos anos 1960. Outras novas formas de condução dos negócios foram o arrendamento de aeronaves e a terceirização de manutenção. Um resultado da desregulamentação foi a mudança nos programas de manutenção (tanto de pessoal quanto departamental) e a pressão para produzir e ajustar. O problema, no entanto, era que os fatores humanos para a manutenção da aviação ainda estão presos ao modelo dos anos 1960. Outras novas formas de condução dos negócios foram o arrendamento de aeronaves e a terceirização de manutenção. Um resultado da desregulamentação foi a mudança nos programas de manutenção (tanto de pessoal quanto departamental) e a pressão para produzir e ajustar. O problema, no entanto, era que os fatores humanos para a manutenção da aviação ainda estão presos ao modelo dos anos 1960.

Uma revisão detalhada da literatura de aviação publicada entre 1976 e 1987 tinha muito pouco a dizer sobre manutenção. Dos 50 artigos publicados, apenas 15 mencionam a manutenção. A maioria desses artigos trata de ergonomia, um artigo examina o projeto de motores militares para “provar mais” os deveres de manutenção e um artigo da Marinha dos EUA defende mais controle de gerenciamento.

À medida que a conscientização sobre os fatores humanos progrediu, uma “mudança de cultura” ocorreu nas operadoras dos EUA na década de 1990. O comportamento gerencial começou a mudar; havia aplicações práticas do pensamento sistêmico; a estrutura organizacional foi revisada; e surgiram novas estratégias, políticas e valores. Praticamente tudo isso envolvia comunicação e colaboração. Um exemplo é em 1991, quando a Continental Airlines iniciou o treinamento “tipo CRM” em manutenção. Eles viram a importância de melhorar a comunicação, o trabalho em equipe e a tomada de decisão participativa. Um segundo exemplo é quando a United Airlines instituiu uma mudança na organização e no trabalho de design dos inspetores. Eles permaneceram mais acessíveis durante manutenções pesadas e revisões e permaneceram em comunicação mais próxima com os mecânicos durante os reparos normais. Isso resultou em menos devoluções e maior qualidade. Um terceiro exemplo é quando a Southwest Airlines criou e sustentou uma estrutura organizacional forte e clara liderada pelo CEO. Isso resultou em uma comunicação aberta e positiva entre a manutenção e outros departamentos. Um exemplo final é quando a TWA instituiu um novo programa para melhorar a comunicação entre o sindicato de manutenção e a gerência de manutenção. Isso resultou em melhor qualidade.

O Modelo Pera

Existem muitos conceitos relacionados à ciência e prática dos fatores humanos. No entanto, do ponto de vista prático, é mais útil ter uma visão unificada ou um modelo das coisas com as quais devemos nos preocupar ao considerar os fatores humanos da manutenção da aviação. Por mais de uma década, o termo “PEAR” tem sido usado como um jogger de memória, ou mnemônico, para caracterizar fatores humanos na manutenção da aviação. O modo PEAR solicita a recuperação das quatro considerações importantes para programas de fatores humanos, listadas abaixo.

• Pessoas que fazem o trabalho.

• Ambiente em que trabalham.

• Ações que realizam.

• Recursos necessários para concluir o trabalho.

Pessoas

Os programas de fatores humanos de manutenção da aviação se concentram nas pessoas que realizam o trabalho e abordam fatores físicos, fisiológicos, psicológicos e psicossociais. Os programas devem focalizar os indivíduos, suas capacidades físicas e os fatores que os afetam. Eles também devem considerar seu estado mental, capacidade cognitiva e condições que podem afetar sua interação com os outros. Na maioria dos casos, os programas de fatores humanos são projetados em torno das pessoas da força de trabalho existente da empresa. Você não pode aplicar padrões idênticos de força, tamanho, resistência, experiência, motivação e certificação igualmente a todos os funcionários. A empresa deve adequar as características físicas de cada pessoa às tarefas que cada uma desempenha.

A empresa deve considerar fatores como tamanho de cada pessoa, força, idade, visão e muito mais para garantir que cada pessoa seja fisicamente capaz de realizar todas as tarefas que compõem o trabalho. Um bom programa de fatores humanos considera as limitações dos humanos e projeta o trabalho de acordo. Um elemento importante ao incorporar fatores humanos no projeto de trabalho são os intervalos de descanso planejados. As pessoas podem sofrer fadiga física e mental sob muitas condições de trabalho. Pausas e períodos de descanso adequados garantem que o esforço da tarefa não sobrecarregue suas capacidades. Outra consideração “Pessoas”, que também está relacionada ao “E” de “Ambiente”, é garantir que haja iluminação adequada para a tarefa, especialmente para trabalhadores mais velhos. Testes anuais de visão e exames auditivos são excelentes intervenções proativas para garantir o desempenho físico humano ideal.

A atenção ao indivíduo não se limita às capacidades físicas. Um bom programa de fatores humanos deve abordar fatores fisiológicos e psicológicos que afetam o desempenho. As empresas devem fazer o seu melhor para promover uma boa saúde física e mental. Oferecer programas educacionais sobre saúde e condicionamento físico é uma maneira de incentivar a boa saúde. Muitas empresas reduziram as licenças médicas e aumentaram a produtividade, disponibilizando refeições, lanches e bebidas saudáveis para seus funcionários. As empresas também devem ter programas para abordar questões associadas à dependência química, incluindo tabaco e álcool. Outra questão “Pessoas” envolve trabalho em equipe e comunicação. Empresas seguras e eficientes encontram maneiras de promover a comunicação e a cooperação entre trabalhadores, gerentes e proprietários. Por exemplo, os trabalhadores devem ser recompensados por encontrar maneiras de melhorar o sistema,

Meio Ambiente

Existem pelo menos dois ambientes na manutenção da aviação. Existe o local de trabalho físico na rampa, no hangar ou na loja. Além disso, há o ambiente organizacional que existe dentro da empresa. Um programa de fatores humanos deve prestar atenção a ambos os ambientes.

O ambiente físico é óbvio. Inclui faixas de temperatura, umidade, iluminação, controle de ruído, limpeza e design do local de trabalho. As empresas devem reconhecer essas condições e cooperar com a força de trabalho para acomodar ou alterar o ambiente físico. É preciso um compromisso corporativo para lidar com o ambiente físico. Este tópico se sobrepõe ao componente “Recursos” do PEAR quando se trata de fornecer aquecedores portáteis, refrigeradores, iluminação, roupas e um bom local de trabalho e design de tarefas.

Organizacional. O segundo ambiente, menos tangível, é o organizacional. Os fatores importantes em um ambiente organizacional geralmente estão relacionados à cooperação, comunicação, valores compartilhados, respeito mútuo e cultura da empresa. Um excelente ambiente organizacional é promovido com liderança, comunicação e objetivos compartilhados associados à segurança, lucratividade e outros fatores-chave. As melhores empresas orientam e apoiam seu pessoal e promovem uma cultura de segurança. Uma cultura segura é aquela em que há um valor compartilhado e uma atitude em relação à segurança. Em uma cultura segura, cada pessoa entende que seu papel individual está contribuindo para a segurança geral da missão.

Ações

Programas de fatores humanos bem-sucedidos analisam cuidadosamente todas as ações que as pessoas devem realizar para concluir um trabalho com eficiência e segurança. A análise de tarefa de trabalho (JTA) é a abordagem padrão de fatores humanos para identificar o conhecimento, as habilidades e as atitudes necessárias para realizar cada tarefa em um determinado trabalho. O JTA ajuda a identificar quais instruções, ferramentas e outros recursos são necessários. A adesão ao JTA ajuda a garantir que cada trabalhador seja devidamente treinado e que cada local de trabalho tenha os equipamentos e outros recursos necessários para realizar o trabalho. Muitas autoridades regulatórias exigem que o JTA sirva de base para o manual de manutenção geral e o plano de treinamento da empresa. Muitos desafios de fatores humanos associados ao uso de cartões de trabalho e documentação técnica se enquadram em “Ações.

Recursos

A letra final do PEAR é “R” para “Recursos”. Às vezes é difícil separar os recursos dos outros elementos do PEAR. Em geral, as características das pessoas, do ambiente e das ações ditam os recursos. Muitos recursos são tangíveis, como elevadores, ferramentas, equipamentos de teste, computadores, manuais técnicos e assim por diante. Outros recursos são menos tangíveis. Os exemplos incluem o número e as qualificações da equipe para concluir um trabalho, a quantidade de tempo alocada e o nível de comunicação entre a equipe, supervisores, fornecedores e outros. Os recursos devem ser vistos (e definidos) de uma perspectiva ampla. Um recurso é qualquer coisa que um técnico (ou qualquer outra pessoa) precise para realizar o trabalho. Por exemplo, roupas de proteção são um recurso. Um telefone celular pode ser um recurso. Rebites podem ser recursos.

Outra importante ferramenta de fatores humanos para uso na investigação de problemas de manutenção é o Maintenance Error Decision Aid (MEDA) desenvolvido pela Boeing. Isso se baseia na ideia de que os erros resultam de uma série de fatores ou incidentes. O objetivo de usar o MEDA é investigar erros, entender as causas-raiz e prevenir acidentes, em vez de simplesmente culpar o pessoal de manutenção pelos erros. Os esforços tradicionais para investigar erros geralmente são projetados para identificar o funcionário que cometeu o erro. Nesta situação, os fatores reais que contribuíram para os erros ou acidentes permanecem inalterados, e o erro provavelmente se repetirá. Em um esforço para quebrar esse ciclo de “culpar e treinar”, os investigadores do MEDA aprendem a procurar os fatores que contribuíram para o erro, em vez do funcionário que cometeu o erro.

• Intenção positiva do funcionário (em outras palavras, os técnicos de manutenção querem fazer o melhor trabalho possível e não cometem erros intencionais.)

• Contribuição de vários fatores (muitas vezes há uma série de fatores que contribuem para um erro.)

• Gerenciabilidade de erros (A maioria dos fatores que contribuem para um erro pode ser gerenciada.)

Modelo SHEL

O modelo “SHEL” é outro conceito para investigar e avaliar erros de manutenção. Assim como outras ferramentas de fatores humanos, seu objetivo é determinar não apenas qual é o problema, mas onde e por que ele existe. O SHEL foi iniciado pelo Professor Elwyn Edwards (Professor Emérito, Aston University, Birmingham, Reino Unido) em 1972. Mais tarde, foi ligeiramente modificado pelo falecido Capitão Frank Hawkins, consultor de Fatores Humanos da KLM, em 1975. O acrônimo SHEL representa:

• Programas

• Hardware

• Meio Ambiente

• Liveware

O modelo examina a interação com cada um dos quatro componentes SHEL e não considera interações que não envolvam fatores humanos. O termo “software” não se refere ao uso comum do termo aplicado a programas de computador. Em vez disso, inclui uma visão mais ampla de layout manual, layout de lista de verificação, simbologia, linguagem (tanto técnica quanto não técnica) e programas de computador. Hardware inclui coisas como a localização de componentes, a acessibilidade de componentes e ferramentas. O ambiente leva em consideração os fatores de temperatura, umidade, som, luz e hora do dia. Liveware relaciona a interação do técnico com outras pessoas, tanto no trabalho quanto fora dele. Estes incluem gerentes, colegas, família, amigos e auto.

Nenhuma discussão sobre fatores humanos é completa sem referência ao Modelo de Causa de Acidentes de James Reasons. Este diagrama, que foi introduzido em 1990 e revisado pelo Dr. Reason em 1993, é muitas vezes referido como o modelo do queijo suíço e mostra como vários “buracos” em diferentes sistemas devem ser alinhados para que ocorra um erro. Somente quando os furos estiverem todos alinhados, o incidente poderá ocorrer.

Erro humano

O erro humano é definido como uma ação humana com consequências não intencionais. Quando você associa o erro com a manutenção da aviação e as consequências negativas que isso produz, torna-se extremamente problemático. Treinamentos, avaliações de riscos, inspeções de segurança, etc., não devem se restringir a uma tentativa de evitar erros, mas sim torná-los visíveis e identificá-los antes que produzam consequências danosas e lamentáveis. Simplificando, o erro humano não é evitável, mas é gerenciável.

Tipos de erros

Um erro não intencional é um desvio acidental ou desvio da precisão. Isso pode incluir um erro em sua ação (um deslize), opinião ou julgamento causado por raciocínio ruim, descuido ou conhecimento insuficiente (um erro). Por exemplo, um AMT lê os valores de torque de um cartão de trabalho e involuntariamente transpôs o número 26 para 62. Ele ou ela não pretendia cometer esse erro, mas inconscientemente e involuntariamente o fez. Um exemplo de erro não intencional seria selecionar o cartão de trabalho errado para realizar um reparo ou tarefa específica. Novamente, não é um erro intencional, mas um erro, no entanto.

Intencional. Na manutenção da aviação, um erro intencional deve realmente ser considerado uma violação. Se alguém, consciente ou intencionalmente, escolhe fazer algo errado, é uma violação, o que significa que se desviou propositalmente de práticas, procedimentos, padrões ou regulamentos seguros.

Ativo e Latente. Um erro ativo é a atividade individual específica que é um evento óbvio. Um erro latente são os problemas da empresa que levam ao evento. Por exemplo, um AMT sobe uma escada para fazer um reparo sabendo que a escada está quebrada. Neste exemplo, o erro ativo estava caindo da escada. O erro latente foi a escada quebrada que alguém deveria ter substituído.

A “Dúzia Suja”

Devido a um grande número de acidentes e incidentes de aviação relacionados à manutenção ocorridos no final da década de 1980 e início da década de 1990, a Transport Canada identificou doze fatores humanos que degradam a capacidade das pessoas de realizar de forma eficaz e segura, o que pode levar a erros de manutenção. Esses doze fatores, conhecidos como a “dúzia suja”, acabaram sendo adotados pela indústria da aviação como um meio direto de discutir o erro humano na manutenção. É importante conhecer a dúzia suja, como reconhecer seus sintomas e, o mais importante, saber evitar ou conter os erros produzidos pela dúzia suja. Compreendendo a interação entre fatores organizacionais, de grupo de trabalho e individuais que podem levar a erros e acidentes, os AMTs podem aprender a preveni-los ou gerenciá-los de forma proativa no futuro.

Falta de comunicação

A falta de comunicação é um fator humano chave que pode resultar em manutenção abaixo do ideal, incorreta ou defeituosa. A comunicação ocorre entre o AMT e muitas pessoas (ou seja, gerência, pilotos, fornecedores de peças, técnicos de manutenção de aeronaves). Cada troca tem o potencial de mal-entendidos ou omissões. Mas a comunicação entre AMTs pode ser a mais importante de todas. A falta de comunicação entre os técnicos pode levar a um erro de manutenção e resultar em um acidente de aeronave. Isso é especialmente verdadeiro durante procedimentos em que mais de um técnico realiza o trabalho na aeronave. É fundamental que informações precisas e completas sejam trocadas para garantir que todo o trabalho seja concluído sem que nenhuma etapa seja omitida. O conhecimento e a especulação sobre uma tarefa devem ser esclarecidos e não confundidos.

Complacência

A complacência é um fator humano na manutenção da aviação que normalmente se desenvolve ao longo do tempo. À medida que um técnico ganha conhecimento e experiência, pode ocorrer uma sensação de auto-satisfação e falsa confiança. Uma tarefa repetitiva, especialmente um item de inspeção, pode ser negligenciada ou ignorada porque o técnico executou a tarefa várias vezes sem nunca encontrar uma falha. A falsa suposição pode ser feita de que a inspeção do item não é importante. No entanto, mesmo que rara, uma falha pode existir. As consequências da falha não ser detectada e corrigida podem causar um incidente ou acidente. Tarefas de rotina executadas repetidamente permitem que a mente do técnico divague, o que também pode resultar na não execução de uma tarefa necessária.

Falta de conhecimento

A falta de conhecimento ao realizar a manutenção da aeronave pode resultar em um reparo defeituoso que pode ter resultados catastróficos. As diferenças de tecnologia de aeronave para aeronave e atualizações de tecnologia e procedimentos em uma única aeronave também dificultam a obtenção do conhecimento necessário para realizar a manutenção de aeronavegabilidade.

Distração

Uma distração durante a manutenção de uma aeronave pode atrapalhar o procedimento. Quando o trabalho é retomado, é possível que o técnico ignore um detalhe que precisa de atenção. Estima-se que 15% dos erros relacionados à manutenção sejam causados por distrações.

Falta de trabalho em equipe

A falta de trabalho em equipe também pode contribuir para erros na manutenção de aeronaves. Intimamente relacionado à necessidade de comunicação, o trabalho em equipe é necessário na manutenção da aviação em muitos casos. O compartilhamento de conhecimento entre os técnicos, a coordenação das funções de manutenção, a transferência de trabalho de turno para turno e o trabalho com o pessoal de voo para solucionar problemas e testar aeronaves são executados melhor em uma atmosfera de trabalho em equipe. Frequentemente associado à melhoria da segurança no local de trabalho, o trabalho em equipe envolve a compreensão e o acordo de todos sobre as ações a serem tomadas. Uma mudança de marcha ou outra verificação operacional envolve todos os membros de uma equipe trabalhando juntos. Vários técnicos contribuem para o esforço de garantir um único resultado. Eles se comunicam e cuidam uns dos outros enquanto fazem o trabalho.

Fadiga

A fadiga é um fator humano importante que tem contribuído para muitos erros de manutenção resultando em acidentes. A fadiga pode ser de natureza mental ou física. A fadiga emocional também existe e afeta o desempenho mental e físico. Diz-se que uma pessoa está fatigada quando ocorre uma redução ou prejuízo em qualquer um dos seguintes: capacidade cognitiva, tomada de decisão, tempo de reação, coordenação, velocidade, força ou equilíbrio. A fadiga reduz o estado de alerta e muitas vezes reduz a capacidade de uma pessoa de se concentrar na tarefa que está sendo executada.

Falta de recursos

A falta de recursos pode interferir na capacidade de uma pessoa de concluir uma tarefa devido à falta de suprimentos e suporte. Produtos de baixa qualidade também afetam a capacidade de concluir uma tarefa. A manutenção da aviação exige ferramentas e peças adequadas para manter uma frota de aeronaves. Qualquer falta de recursos para realizar com segurança uma tarefa de manutenção pode causar acidentes não fatais e fatais. Por exemplo, se uma aeronave é despachada sem um sistema funcional que normalmente não é essencial para o voo, mas de repente se torna necessário, isso pode criar um problema.

Pressão

As tarefas de manutenção da aviação exigem que os indivíduos executem em um ambiente com pressão constante para fazer as coisas melhor e mais rápido, sem cometer erros e deixar as coisas caírem nas rachaduras. Infelizmente, esses tipos de pressões de trabalho podem afetar a capacidade dos trabalhadores de manutenção para fazer o trabalho corretamente. As companhias aéreas têm diretrizes financeiras rígidas, bem como horários de voo apertados, que pressionam os mecânicos a identificar e reparar problemas mecânicos rapidamente, para que o setor aéreo possa continuar em movimento. Mais importante, os mecânicos de aeronaves são responsáveis pela segurança geral de todos que usam o voo como meio de transporte.

Falta de assertividade

Assertividade é a capacidade de expressar seus sentimentos, opiniões, crenças e necessidades de forma positiva e produtiva e não deve ser confundida com ser agressivo. É importante que os AMTs sejam assertivos em questões relacionadas ao reparo da aviação, em vez de optar por não ou não poder expressar suas preocupações e opiniões. Não ser assertivo pode custar a vida das pessoas.

Estresse

A manutenção da aviação é uma tarefa estressante devido a muitos fatores. As aeronaves devem ser funcionais e voar para que as companhias aéreas ganhem dinheiro, o que significa que a manutenção deve ser feita dentro de um curto prazo para evitar atrasos e cancelamentos de voos. A tecnologia de ritmo acelerado que está sempre mudando pode aumentar o estresse dos técnicos. Isso exige que os AMTs permaneçam treinados nos equipamentos mais recentes. Outros estressores incluem trabalhar em espaços escuros e apertados, falta de recursos para fazer o reparo corretamente e longas horas. O maior estresse da manutenção da aviação é saber que o trabalho que eles fazem, se não for feito corretamente, pode resultar em tragédia.

Falta de consciência

A falta de consciência é definida como uma falha em reconhecer todas as consequências de uma ação ou falta de previsão. Na manutenção da aviação, não é incomum realizar as mesmas tarefas de manutenção repetidamente. Depois de completar a mesma tarefa várias vezes, é fácil para os técnicos ficarem menos vigilantes e desenvolverem uma falta de consciência do que estão fazendo e do que está ao seu redor. Cada vez que uma tarefa é concluída, ela deve ser tratada como se fosse a primeira vez.

Normas

Normas é a abreviação de “normal”, ou a forma como as coisas são feitas normalmente. São regras não escritas que são seguidas ou toleradas pela maioria das organizações. Normas negativas podem prejudicar o padrão de segurança estabelecido e causar um acidente. Normalmente, as normas são desenvolvidas para resolver problemas que têm soluções ambíguas. Quando confrontado com uma situação ambígua, um indivíduo pode usar o comportamento de outro como um quadro de referência em torno do qual forma suas próprias reações. À medida que esse processo continua, as normas do grupo se desenvolvem e se estabilizam. Os recém-chegados à situação são então aceitos no grupo com base na adesão às normas. Muito raramente os recém-chegados iniciam mudanças em um grupo com normas estabelecidas.

Exemplo de erros comuns de manutenção

Em um esforço para identificar as discrepâncias de manutenção mais frequentes, a Autoridade de Aviação Civil do Reino Unido (CAA) realizou estudos aprofundados de locais de manutenção em operações de manutenção de aviação. A lista a seguir é o que eles descobriram ser os erros de manutenção mais comuns.

1. Instalação incorreta de componentes.

2. Montagem de peças erradas.

3. Discrepâncias na fiação elétrica para incluir conexões cruzadas.

4. Ferramentas e peças esquecidas.

5. Falha na lubrificação.

6. Falha em proteger painéis de acesso, carenagens ou capotas.

7. Tampas de combustível ou de óleo e painéis de combustível não fixados.

8. Falha ao remover os pinos de travamento.